• 网站首页
  • 脉诊培训
  • 确有专长
  • 中医考证
  • 中医经验
  • 问答论坛
  • 联系我们
  • 中医新闻

    您目前所在位置是:首页>>中医信息 >> 中医新闻
    导读:一冯学功原创:疑难重症的六经辨证细节例举 患者马某,男,55岁。住院号:83009 初诊(2009年9月26日):主因意识不清、四肢瘫软1月余,频繁抽搐1周于昨日入院治疗。患者于2009年8月21日午饭后休息时无明显诱因突发意...

    冯学功原创:疑难重症的六经辨证细节例举


    时间:2019年02月12日        来源:www.jhykzz.com        作者:北京嘉和永康中医药研究院         点击:

    一冯学功原创:疑难重症的六经辨证细节例举

    患者马某,男,55岁。住院号:83009

    初诊(2009年9月26日):主因意识不清、四肢瘫软1月余,频繁抽搐1周于昨日入院治疗。患者于2009年8月21日午饭后休息时无明显诱因突发意识欠清晰,四肢无力,言语不能,急送至某三级医院,诊为脑梗死(双侧桥脑、中脑、丘脑、左侧小脑半球),基底动脉尖综合征,中枢性四肢瘫,予溶栓治疗后收入ICU,继以舒血宁、凯时改善循环及营养支持治疗。因继发肺部感染,予丁胺卡那联合舒普深抗感染。半个月后神志好转,病情稳定,转入神经内科病房继续治疗。1周前出现频发肢体抽搐,日10余次。考虑继发性癫痫,予丙戊酸钠、氯硝西泮止痉,效果欠佳。家属为求中西医结合治疗转入我院。否认高血压病、糖尿病等病史。入我院后予以改善循环、营养神经、抗感染,营养支持等治疗,继服入院前抗癫痫治疗药物(药物及剂量未变),中药静滴醒脑静注射液醒脑开窍。

    刻诊:患者昏睡,肤白体胖,言语不能,四肢活动不利,保留胃管、尿管,鼻饲饮食,尿液清亮,大便偏溏,日1次。频发双上肢屈曲强直,痰量多,为黄白粘痰,不易咯出。舌暗淡、苔白厚腻,脉弦滑。

    患者昏睡,肤白体胖,频发抽搐,痰多,大便偏溏,苔腻脉滑。从六经看,病属太阴。辨证为中风病恢复期,痰湿阻窍,治以化痰开窍熄风为法,以涤痰汤化裁内服,并停用醒脑净注射液。

    处方:清半夏30克,陈皮15克,茯苓30克,枳实10克,竹茹10克,胆星6克,石菖蒲10克,党参10克,白术10克,天麻 15克,炙甘草6克,生姜10克,大枣10克。颗粒剂,日1剂,冲服,2/日。3剂。

    二诊(2009年9月29日 ):经上述治疗后患者次日始即未再抽搐,第三天意识障碍较前变浅,由昏睡变为轻嗜睡,偶有单词应答,痰较前减少,不易咯出。查仍无言语,能按指令睁眼闭眼,配合部分查体,下午见左上肢上抬,时有咳嗽,白痰。双足凉感明显,舌暗淡、苔白厚腻,脉弦滑。

    因足凉,考虑阳气不足,加入附子、黄芪鼓舞正气。

    处方:清半夏30克,陈皮15克,茯苓30克,枳实10克,竹茹10克,胆星6克,石菖蒲10克,炙甘草6克,党参10克,白术10克,天麻 15克,生黄芪30克,炮附子10克,生姜10克,大枣10克。3剂,颗粒。

    三诊(2009年10月3日):患者轻度嗜睡,能按指令睁眼闭眼,无言语应答,偶有咳嗽,白痰。体温37.3度,出汗较多,原来大便通畅,现二日未大便,尿黄。舌质偏红,苔白腻,脉弦滑。

    患者化痰饮治疗后,因加入温阳之品,大便干,病又转属阳明,此为正气来复之象,实则阳明,虚则太阴,此之谓也。病有化热迹象,予豁痰开窍通腑法。

    处方:清半夏30克,陈皮15克,茯苓30克,枳实10克,竹茹10克,胆星6克,石菖蒲10克,甘草6克,天麻15克,全蒌45克,厚朴10克,大黄10克。3剂,颗粒剂,2/日。

    四诊(2009年10月4日):患者于昨晚21:55突发全身性抖动,偶有眨眼,持续约5分钟后缓解,随后体温渐升,半小时后升至39.2度,予安痛定注射液退热。4日上午又出现类似发作1次。发作时神志楚,能眨眼,发作后神经系统查体无明显变化。现患者睁眼,能按指令睁眼闭眼,无言语应答,表情淡漠,无肢体抽搐,偶有咳嗽,白痰。鼻饲饮食,大便已通,尿黄。舌略红,苔白腻,脉弦滑。

    出现寒战发热,当属少阳,病证表现为半表半里,为正气进一步恢复之故。病有少阳之征,少阳明明同治,大柴胡汤加减治之。

    处方:柴胡18克,黄芩12克,清半夏12克,白芍12克,枳实15克,大黄10克,党参10克,炙甘草10克,生姜10克,大枣5枚。2剂,水煎服。

    五诊(2009年10月6日):患者未再发作抽搐,也未出现寒热,呼之能睁眼,无言语应答,偶有咳嗽,白痰。体温最高37.0度,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。颈无抵抗,左上肢肌力3级,下肢肌力2级,右上下肢肌力0级,四肢肌张力正常。双侧肱二三头肌腱反射、膝腱反射活跃,双侧巴彬斯基氏征、查多克征阳性。舌红,苔白,脉弦。

    予豁痰开窍通腑法治之。

    处方:柴胡15克,黄芩10克,清半夏12克,党参10克,枳实15克,白芍10克,大黄10克,全瓜蒌30克,桔梗10克,杏仁10克,浙贝10克,炙甘草6克。日1剂,颗粒剂,2/日。

    注:因笔者出差,患者继服上方一个月,未再出现抽搐及寒热,偶有轻咳,神志清,但仍四肢瘫,病情稳定,住院治疗50天后回社区医院康复治疗。

    按:患者入院之初,昏睡,肤白体胖,频发抽搐,痰多,大便偏溏。苔腻脉滑。从六经看,病属太阴。化痰饮治疗后,因加入温阳之品,大便干,病又转属阳明,此为正气来复之象,实则阳明,虚则太阴,此之谓也。后又二次出现寒战发热,当属少阳,病证表现为半表半里,为正气进一步恢复之故。患者临床表现初则在太阴,后又至阳明,出现太阴阳明并病,后又至少阳,出现少阳阳明并病。分别经过温化痰湿、清泻阳明、和解少阳等治疗,病情渐趋稳定。中风患者随正气强弱变化,六经传变各异,治疗随之有别,不可不察。当然《伤寒论》中无阳明传少阳的记述,患者出现的寒热发热,也可以视为瞑眩反应。但此患者按阳明少阳并病治疗,病情渐趋稳定好转却是事实。

    在这里还想顺便谈一个奇怪的现象:这个患者发病后曾多次应用醒脑净注射液治疗,是不是对症是需要研究的。现在临床上一见到中风病意识不清,就用醒脑净,认为这个药可以开窍促醒,这个看法是不对的,因为这个药只能用于属实属热的。为什么同样的抗癫痫治疗在西医院未能控制的癫痫,来我处后原药不变,却能在较短时间内痫性抽搐得以控制,其原因除在辨证基础上加用中药外,与及时停止应用克伐阳气的醒脑净,纠正虚虚之戒,可能也有一定关系。目前在中成药的临床应用中存在一奇怪现象,即大批不懂中医的西医人员在大量使用中成药。近年来,中成药尤其是中药注射剂药物不良反应频发,造成了不良的社会影响。虽然其原因涉及多个环节,但个人认为不按辨证原则使用中成药,恐怕是造成中药不良反应屡发的重要成因。提高大家辨证应用中成药的意识,学习掌握中医基本的常识,是避免这一不合理现象的重要途径。

    我的最爱——柴胡加龙骨牡蛎汤

    1、无心插柳柳成荫的启示

    丘脑痛属顽疾,患者经常有半侧肢体沉重不适感,临床治疗一般效果不好。下面这例用柴胡加龙骨牡蛎汤后却有一定的疗效。

    王某,男,71岁。

    初诊(2009年11月3日):左半身沉重木胀感2年。2年前患脑梗塞,遗有左侧肢体沉重木胀感,多次应用中西医药物治疗,仅年来仅服中药汤剂既200余剂,效果甚微。现仍左侧肢体沉重木胀感,左侧肢体力弱,可勉强扶杖行走,有时感胸闷,心烦,无头痛头晕,纳可,眠可,二便调。舌淡红,苔薄白,脉弦。

    患者目前症状身重、胸闷、心烦,与柴胡加龙骨牡蛎汤证有相吻合之处,试以此方治之观察。

    处方:柴胡12克,桂枝10克,黄芩10克,党参10克,清半夏10克,茯苓30克,大黄6克,龙骨30克,牡蛎30克,生姜3片、大枣6枚,水煎服,日1剂。

    二诊(2009年11月12日):患者出于节约心理,2天服1剂药,自述服第1剂药后左侧肢体即有气血流通、温暖的感觉,这是以前没有过的。原有沉重、木胀感减轻了,肢体轻松了,原来是拄杖行走,现有时不需要了。不过近两日因阴雨,感左侧肢体不适又较明显,以前也有此现象,即左侧肢体不适每逢阴雨天加重。舌淡红苔薄白脉弦。

    肢体不适与阴雨天相关,说明偏侧肢体营卫失和,有风湿乘虚入侵之象,上方加羌活、独活祛风除湿。水煎服,日1剂。

    按:中风日久,已属后遗症期,长期应用药物治疗,仍左半身沉重麻木不适,能够坚持服中药200余剂治疗,也说明患者左半身不适显著,求治心切。一般中风后遗症治疗多用化痰祛瘀、益气通络之属,虽未见患者所服处方,猜想也不出此法。再用这类药物治疗,必然也无效。察患者目前半身沉重木胀感,胸闷心烦,这是患者就诊的主要原因。《伤寒论》107条载有“伤寒八九日,下之,胸满,烦、惊,小便不利,谵语,一身尽重,不可转侧者,柴胡加龙骨牡蛎汤主之”。“一身尽重”的机理,是阳气郁滞,不能宣达于外所致。此患者虽仅半身沉重,但也与阳气郁滞相关,加之有胸满、心烦,故从方证对应而言,用柴胡加龙骨牡蛎汤还是合适的,治疗效果也说明了方证是相应的。由此可以看出,治疗中风诸症,不要局限于常规,要多从经典中寻找灵感。

    2、偏瘫也可以这样治疗

    中风偏瘫的治疗,或补气,或益肾,或平肝,佐以化痰祛瘀通络,似乎是目前治疗该病的常规。有无常规之外的其它疗法?请看下面这个病例:

    曾某,女,55岁。

    初诊(2009年12月9日):右侧肢体偏瘫2个月。2个月前患脑出血(左侧基底节区出血),经治疗遗有右侧肢体活动不利,在他人搀扶下才能行走且不稳,右半身麻木胀痛,乏力,口吐清涎,晨起脸肿,纳可,眠可,小便可,大便干,2日1行。舌淡红苔白,脉弦。高血压病史数年,平素性情暴躁。

    肢体麻胀,活动不利,性情急躁,从少阳郁热论治,柴胡加龙骨牡蛎汤加减。

    处方:柴胡12克,桂枝10克,黄芩10克,党参10克,清半夏10克,茯苓30克,龙骨30克,牡蛎30克,大黄6克,石菖蒲10,炙甘草6,生姜3片,大枣5个, 5剂

    二诊(2009年12月14日):药后半身麻木胀痛及乏力明显好转,活动能力增强,可独自行走约100米,大便通畅。舌脉同上。

    上方基础上加希莶草30克以祛风通络,6剂。

    三诊(2009年12月21日):右半身仍有麻胀,但自感右半身明显有劲了,已能独自上街。近日稍感冒,咳嗽,痰不易咯。舌淡红苔薄白,脉弦。

    上方加解表及通络之品,继服。

    处方:柴胡12克,桂枝10克,黄芩10克,党参10克,半夏10克,茯苓30克,龙骨30克,牡蛎30克,大黄6克,石菖蒲10,荆芥10克,防风10克,桔梗10克,威灵仙10克,希莶草30克,皂角刺15克,蜈蚣2条,炙甘草6克,生姜3片,大枣5个, 5剂。

    四诊(2009年12月28日):走路有劲且稳定性强了,能自行1公里,原生活不能自理,整天坐轮椅,现在能做简单家务了。现头晕,右侧肢体麻木,面部及双上肢轻度浮肿,感冒未愈,鼻流清涕,咳嗽,咯白痰,无恶寒发热。舌淡红苔薄白,脉弦。

    在上方基础上再加白芷10克,辛夷10克,桔梗10克,前胡10克,羌活10克,汉防已10克,以解表利水,3剂。

    按:中风偏瘫,右半身麻胀不适,一般多用化痰祛瘀、益气通络的药物治疗。《伤寒论》107条载有“伤寒八九日,下之,胸满,烦、惊,小便不利,谵语,一身尽重,不可转侧者,柴胡加龙骨牡蛎汤主之”。“一身尽重,不可转侧”与偏瘫表现有相似之处,加之此患者性情急躁,面肿,从少阳枢机不利,阳气郁滞,不能宣达论治也是可行的,用柴胡加龙骨牡蛎汤治疗收到意想不到的效果,也反证了这种认识的合理性。

    3、这个还真能治癫痫

    癫痫属痼疾,目前西医治疗药物及方法较多,中医治疗机会较少。清代名医徐灵胎曾说柴胡加龙骨牡蛎汤治疗癫痫有效,果真如此吗?请看这个病例:

    董某,男,46岁。

    初诊(2009年12月8日):发作性意识丧失伴抽搐30年,仅发作性意识丧失1年。既往因脑外伤致癫痫大发作30年,每次发作均意识丧失,抽搐,小便失禁,经服用丙戊本酸钠等治疗,现大发作已能控制。近1年来经常出现发作性意识丧失,每月3~4次发作,发时呆滞不动,意识丧失,约数秒至10余秒后意识恢复,但感大脑一片空白,有失忆的感觉,过段时间后才能恢复正常,无抽搐,无小便失禁。平素纳可,口苦,二便调,舌质淡红,苔厚腻,脉弦。

    辨证为少阳郁热,痰浊内蕴,和解少阳,镇静安神为法,以柴胡加龙骨牡蛎汤治之。

    处方:柴胡12克,桂枝10克,黄芩10克,党参10克,清半夏10克,茯苓30克,生龙骨30克,生牡蛎30克,大黄6克,炙甘草6克,生姜3片,大枣5个, 7剂。

    二诊(2009年12月24日):就诊后次日又发作意识丧失1次,症状同前,余无变化,苔黄厚腻,脉弦。上方加郁金10克,川芎10克,菖蒲10克,以化痰开窍, 7剂。

    三诊(2009年12月30日):近10天失神发作仅1次,程度时间均轻,以至自己都没意识到,经在场的家人及朋友提醒才知有发作。以前发作后大脑感觉一片空白,此次发作后已无这种感觉,迅即恢复正常。口苦、舌苔黄厚腻均减,脉弦。

    治疗效好,上方加磁石30克,以加强镇心安神之力,7剂。

    四诊(2010年1月7日):癫痫未发作,口略苦,舌苔白,根略腻,脉弦。

    病情好转稳定,上方7剂。

    按:《伤寒论》107条载有“伤寒八九日,下之,胸满,烦、惊,小便不利,谵语,一身尽重,不可转侧者,柴胡加龙骨牡蛎汤主之”。因为烦,惊,谵语,有精神方面的症状,故该方是治疗精神异常的常用方。用其治疗癫痫,徐灵胎在《伤寒类方》中就有“本方下肝胆之惊痰,治癫痫必效”的记载。本患者先有癫痫大发作,后又出现失神小发作,因呈发作性,加之口苦,苔黄厚腻,故以本方和解少阳,疏利气机,镇静安神,化痰开窍,因药证合拍,故效果良好。

    4、顽固性失眠时的选择

    严重失眠,从心火上炎、热扰心神治疗不效,改从少阳论治,抓住“胸满烦惊”这一特点,用柴胡加龙骨牡蛎汤治疗收到了良好的疗效。

    刘某,女,41岁。

    初诊(2009年11月3日):失眠1年。1年前始无诱因出现失眠,入睡困难,且多梦易醒,有时彻底难眠。需经常服用地西泮、艾司唑仑等药催眠,也仅能睡数小时。睡眠不好则头昏头晕,精力差,工作能力下降。病后曾多方治疗,效果欠佳。刻诊:失眠,已连续3天彻夜未眠,心烦意乱,头昏头晕,纳可,口中和,二便调。舌尖红,苔薄白,脉弦细。

    失眠心烦,甚至彻夜难眠,舌尖红明显,病属心火上炎,热扰心神,阴阳不交,治当以导赤散加减。加入半夏、夏枯草交通阴阳,肉桂引阳入阴,且与黄连相配,名为交泰丸,也起交能阴阳的作用。

    处方:清半夏30克,夏枯草30克,生地15克,黄连6克,竹叶10克,茯苓30克,丹皮10克,肉桂3克,炙甘草6克。水煎服,日1剂。

    二诊(2009年11月9日):上方连服6剂,寸效未显,症状同前,且又感头痛,舌尖红,苔薄白,脉弦细。

    清心泻火、交通阴阳不效,失眠严重,心烦不止,有时做恶梦,想到柴胡加龙骨牡蛎汤可以治疗少阳有热致“胸满烦惊”,故试以柴胡加龙骨牡蛎汤治之,并加治疗头痛之品。

    处方:柴胡12克,桂枝10克,黄芩10克,党参10克,清半夏10克,茯苓30克,生龙牡各30克,大黄6克,葛根30克,川芎10克,刺蒺藜10克,黄连6克,肉桂3克,炙甘草6克,水煎服,日1剂。

    三诊(2009年11月17日):上方连服6剂,失眠明显改善,每晚可睡5~6小时,不易醒,梦也较少,头痛头昏明显减轻,心烦也减,入睡困难虽减但仍较明显,纳可,二便调。

    和解少阳、清热安神有效,上方改清半夏为30克,以加强交通阴阳之力,继服,水煎服,日1剂。

    按:这个患者失眠、心烦、舌尖红,从诊断上来说心经之火明显,用导赤散比较对症,但用之无效。《伤寒论》柴胡加龙骨牡蛎汤条文中提出:“伤寒八九日,下之,胸满烦惊,小便不利,谵语,一身尽重,不可转侧者,柴胡加龙骨牡蛎汤主之,”,讲的是伤寒误下,病入少阳,邪气弥漫,烦惊谵语的证治。此患者虽无胸满,但心烦明显,且有恶梦,此处恶梦也可以列为惊恐的范围。柴胡加龙骨牡蛎汤证是治疗神经精神经系统疾病的重要方剂,有明显的镇静作用,这个患者烦惊明显,用之故有效。

    眼角奇痒何处觅良方

    眼角奇痒,属感觉异常。半夏厚朴汤可以治疗咽部异感症,其它部位的感觉异常也可以应用吗?请看如下病例:

    段某,女,65岁。

    初诊(2009年11月12日):左眼角奇痒4年。4年前无诱因出现左眼角搔痒,主要为左眼内眦处搔痒难忍,需用手揉按才能获片刻缓解。眼睛无异常分泌物,无干涩及凉热感,病初曾有时流泪,后上症状缓解。发病来曾在当地医院多次诊治,外用眼药及中西医药物治疗,无明显效果。因经常揉按眼角以致局部皮色变暗。平素手足易凉。刻诊:仍眼角痒,纳可,眠可,咽中略感不适,二便调。两眼眶略黑,左眼内眦无红肿,无胬肉,无异常分泌物,舌淡红,苔薄白,脉弦。

    眼角奇痒,属感觉异常,从眼睛局部看并无明显异常。传统眼科五轮八廓学说认为,眼内眦属心。《内经》载“诸痛痒疮,皆属于心”,似乎应从心论治。但如何分辨阴阳寒热虚实,就目前症状一时难以着手辨治。想到《金匮要略》半夏厚朴汤可以治疗咽部异感症,推而广之,可试用治疗各种感觉异常。此外,痒、咽中不适也说明患者有表证存在,半夏厚朴汤可以发表邪,遂以该方加桔梗利咽治疗。

    处方:清半夏12克,厚朴12克,茯苓30克,紫苏10克,桔梗10克,炙甘草6克。水煎服,日1剂。3剂。

    二诊(2009年11月16日):服上方1剂后眼部痒感即消失,第2日又感短时间眼痒,揉按后即消失,直至今日来诊,未再出现眼痒。仍有咽部不适。舌淡红,苔薄白,脉弦细。

    上方加僵蚕10克,蝉退10克以祛风化痰利咽。继服,水煎服,日1剂。

    按:半夏厚朴汤是治疗梅核气的常用方。经方家黄煌教授提出:半夏厚朴汤可以治疗咽中异感症,也就是现代医学的咽神经官能症,但临床上决不能把眼光仅仅停留在咽喉上,因为这种自我感觉异常可以是多部位、多系统的,半夏厚朴汤可以取效。此次患者以眼部感觉异常来诊,处以半夏厚朴汤获奇效,说明该方可以治疗除咽部异感症外的其它感觉异常,并非虚言。这提示我们可以在忠于原方方证的基础上,合理拓展其适应症,扩大主治范围,最大限度地发挥经方的价值。

    汗出湿衣整四载,收效还是靠经方

    汗出4年,前医已将治疗汗证的药物开了个遍,用经方治疗有效吗?请看这个病例:

    杨某,女,62岁。

    初诊(2010年2月22日):多汗4年。4年前无诱因出现多汗,昼夜皆出,夜间为重,经常浸湿衣被。曾服中药汤剂(含黄芪、防风、炮附子等)治疗无效。平素双下肢畏风,有过敏性鼻炎病史,遇凉易喷嚏。有腰椎病史,因仰卧时腰痛明显,数年来只能侧卧睡眠。刻诊:多汗,皮肤有潮湿感,眠可,口中和,二便调,形体适中,面较白,舌淡红苔薄白,脉弦。

    阳虚,营卫失和,卫表不固,以调和营卫,温阳固表为法,桂枝加附子汤治之。

    处方:炮附子15克,桂枝10克,白芍10克,生龙牡各30g炙甘草6克,生姜6克,大枣6克。颗粒剂,4剂,水冲服,日1剂。

    二诊(2010年2月25日):服上方第1剂后汗出似有减少,此后汗出同前,余证也无明显变化,舌淡红苔薄白,脉弦。

    药后曾有汗出减少,药证合拍,加大温阳固表之力,击鼓再进。

    处方:炮附子30克,桂枝10克,白芍30克,生龙牡各30克,炙甘草6g,生姜3片,大枣5枚。4剂,水煎,煮沸后再煎30分钟方可,日1剂。

    三诊(2010年3月1日):药后汗出明显减少,双下肢畏风亦减,原来不能仰卧睡眠,现竟能取仰卧位,腰部也无明显不适,舌淡红苔薄白,脉弦。

    上方加山萸肉15克,加强补益收敛之力。继服7剂。

    四诊(2010年3月11日):汗出显著减少,白天已不汗出,仅有夜间微汗,皮肤触及较干燥,下肢畏风亦差,但近日出现双下肢痠胀不适,舌淡红苔薄白,脉弦。

    考虑仰卧位睡眠后腰椎病变刺激致下肢不适,上方加菟丝子30克,以补肾壮骨。7剂,水煎服。

    按:患者汗出4年,汗多可浸湿衣被,双下肢畏风。前医已用温阳固表收敛之剂(含附子6克),药似对证,竟无寸功。六经辨证,仍属营卫不和,卫阳不固之汗证,处以桂枝加附子汤。起初附子15克,汗出似有减少,加大附子至30克后,效果明显。前医无效的原因,除辨证准确性差外,也可能与附子量太小有关,此处体现出了温阳剂附子的量效关系。桂枝加附子汤原方证中有“四肢微急,难以屈伸”的描述,此患者服该方后,原有不能仰卧之疾竟也收效,说明方证描述真实可靠,先师仲景不欺我矣。

    缠绵不愈偏头风,温经散寒建奇功

    郭某,女,54岁,住院号:85366

    初诊(2010年4月21日):发作性头痛7年,加重半年。患者7年前无明确诱因出现发作性头顶枕部疼痛,发病频率、持续时间不固定。病初自认为与饮酒有关,避免饮酒后仍时有间断发作,因疼痛尚能耐受,未系统诊治。近半年来头痛发作频率增加,疼痛程度加重,每日均有头痛发作,日发10余次,每次持续10余分钟,头痛时伴头晕,重则恶心,疼痛缓解后则感头昏。曾于当地医院查TCD提示“脑血管痉挛”。服中成药“全天麻胶囊、醒脑复神口服液”暂时收效,后又加重,中药汤剂治疗也无明显好转。昨日入我院检查治疗。辅助检查:头颅CT未见明显异常。既往有腰椎间盘突出病史,否认高血压、糖尿病等病史。月经15岁初潮,行经期间腹痛,周期37天,经量正常,色暗多血块,38岁绝经。西医诊断为紧张性头痛。静滴天麻素注射液治疗。刻诊:头痛频发,全头疼痛以后头部为重,头昏沉,重压感明显,有紧箍感,右下肢麻木,手脚发凉,口中和,纳可,夜寐欠安,二便调。形体偏瘦。舌淡暗,边齿痕,苔薄,中裂纹,脉细涩。

    中医辨证属血虚寒滞脉络,血脉不畅。温经散寒通络为法,当归四逆汤治之。

    处方:桂枝10克,当归15克,白芍10克,通草6克,细辛3克,川芎15克,吴茱萸10克,炙草6克,生姜10克,颗粒剂,日1剂。

    二诊(2010年4月25日):头痛发作次数大减,每日发作1~2次,疼痛程度也减轻,仍感头昏沉,四逆略减,纳食可,二便调,夜寐欠安。

    治疗有效,治疗不变,上方继服。

    三诊(2010年4月28日)住院治疗10天,头痛基本缓解,仍有头昏感,纳可,睡眠好转,二便调。带上方出院。

    按:《伤寒论》厥阴篇中载有“手足厥寒,脉细欲绝者,当归四逆汤主之”,该方是治疗血虚寒厥证的主方,此厥证的成因是血虚寒凝,血脉不畅。本患者慢性头痛,久治不愈,临床特点除头痛外,尚有四逆,口中和,绝经早,脉细涩的特点,提示存在血虚寒凝,脉络不畅的病机,处以温经养血散寒的当归四逆汤,方证对应,故获显效。

    这里再向大家介绍一个治疗头痛的经验,是我在读研究生时的导师邵念方老师的经验。治疗头痛时先处以天麻、葛根(柴葛为好)、川芎、蔓荆子这四味药,可以都用30克。在这个基础上再合上辨证论治的处方,可以理解为这四味药是对病用药,实践证明可以提高疗效。用的多了,也就有了些自己的体会,如是肝热明显的,川芎可以减量至10~15克,因为其性毕竟是温的,再加上白蒺藜10~15克,以增强平肝止痛之力。

    阳虚失眠,一个不该被遗忘的角落

    失眠常从阴虚火盛论治,阳虚可以导致失眠吗?阳虚失眠如何治疗?请看如下病例:

    田某,女,71岁。

    初诊(2010年6月24日):失眠约40年,加重3年。患者年轻时即睡眠欠佳,经常失眠,病初未介意,也未积极治疗。近3年来失眠加重,入睡困难,每晚9时上床,至半夜甚至凌晨1时方能入睡,且睡眠时间短,易醒,需服安定才能睡3~4个小时。心烦,纳可,大便干,2~3日一行。小便正常。舌淡红苔白,脉弦。

    失眠伴心烦,按既往经验,从少阳郁热论治。

    处方:柴胡加龙骨牡蛎汤加减。柴胡12克,桂枝10克,黄芩10克,党参10克,清半夏12克,茯苓30克,大黄10克,生龙牡各30克,合欢皮30克,炙甘草6克,生姜10克,大枣10克。颗粒剂,7剂。水冲服,日1剂。

    二诊(2010年7月1日):药后诸症无变化,仍失眠。舌淡红苔白,脉弦。

    老年女性,失眠日久,试从肾阳不足,相火不能归位论治。

    处方:潜阳封髓丹加减。炮附子10克,砂仁15克,龟板10克,黄柏10克,肉桂6克,生龙牡30克,茯苓30克,炙甘草6克。颗粒剂,7剂,水冲服,日1剂。

    三诊(2010年7月8日):失眠有好转,入睡较前容易,有时不需要安定也可以入睡,不易醒,舌淡红苔白,脉弦。

    温阳治疗有效,击鼓再进。处方:7月1号方加肉桂至10克,磁石30克。颗粒剂,14剂。水冲服,日1剂。

    四诊(2010年7月22日):失眠明显好转,已停服安定,10余分钟即可入睡,不易醒,每晚可睡5小时,原有便秘,现大便通畅,日1行。舌淡红苔白,脉弦。

    处方:上方将炮附子增至15克,余药不变,继服14剂。水冲服,日1剂。

    按:失眠一症,目前临床多从阴血不足,心神失养或火热内蕴,心神被扰辨证,从阳虚论治的比较少。临床仔细诊察,其实阳虚失眠并不少见,只是我们很容易将一些由阳虚不固,相火不能归位产生的假热误以为真热了,此病例就说明了这一点。

    潜阳丹为扶阳派鼻祖郑钦安独创,由砂仁、炮附子、龟板、甘草组成,封髓丹为《医宗金鉴》方,由黄柏、砂仁、甘草组成。郑氏在临床上治疗虚阳上浮之证时多将二方合用,疗效显著。后世医家常采用郑氏方法,云南吴佩衡称二者合方为“潜阳封髓丹”。在这张方子中,郑钦安认为龟板得水中之精华而生,此处用它并不是为了养阴,而是用其通阴助阳。砂仁一般认为主要是行气化浊和胃,但《本草经疏》认为其能纳气归肾,是治疗气不归元时的向导。

    这个患者失眠数十年,开始从少阳郁热治疗无效,后考虑患者年事已高,且属久病,即便病初阴虚,这时也应该阴损及阳,久病及肾了。肾阳不足,失于固摄,相火不能归位,虚阳上浮,扰动心神,故失眠,导致失眠的根本原因是阳虚。舌象无丝毫热象表现,也提示了这一点。用潜阳封髓丹后虚火得以下降,相火得以归位,心神复宁,故睡眠好转。这个病例也说明,对阳虚失眠应予以足够的重视,这是一条提高失眠临床疗效的重要途径。

    文章北京嘉和永康中医药研究院编辑,转载请保留出处,部分文章源自网络,如有使用不当请告知删除,本文地址http://www.jhykzz.com/news/7392.html
    关键词:中医网,中医新闻网,新闻网
    分享到: 更多
    扫一扫 加关注
    联系电话

    全国免费服务热线:010-59458588

    E-mail:121733299@qq.com

    QQ:121733299

    地址:北京市海淀区上地十街1号

    Copyright © 2016 All Rights Reserved 北京嘉和永康中医药研究院 版权所有 京ICP备16066624号