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    导读:一程门雪治疗“老年慢性支气管炎”经验 中医没有“慢性气管炎”的名称(编者按:即指慢性支气管炎),老年的咳嗽气喘,多从“痰饮”中的“支饮”论治。讲到辨证,离不开寒热虚实,临床表现往往是虚实、寒热错综夹杂,...

    程门雪治疗“老年慢性支气管炎”经验


    时间:2019年02月12日        来源:www.jhykzz.com        作者:北京嘉和永康中医药研究院         点击:

    一程门雪治疗“老年慢性支气管炎”经验

    中医没有“慢性气管炎”的名称(编者按:即指慢性支气管炎),老年的咳嗽气喘,多从“痰饮”中的“支饮”论治。讲到辨证,离不开寒热虚实,临床表现往往是虚实、寒热错综夹杂,很难截然划分,但老年人属虚寒的较多,实热则属兼因或标症,因此老年慢性气管炎的治疗,偏重在虚寒方面。

    老年咳喘,体质尽是虚的,虚就容易受邪,所以最易感冒,由感冒而引发,这种病的内因是虚,外因是邪。《内经》说:“邪之所凑,其气必虚”,同时又说:“虚而受邪,其病则实”。因此,虚和实不能片面、孤立地来看。大概暴发时先治邪实,久发的要治其体虚。初发时属寒的多,应当用温开法(有热的可兼用清凉);久发的常属寒郁化热,治法上应当温清并用。

    这种病大多发于秋冬季节,遇寒就增重,所以用温开的治法是主要的。至于在春夏季节也发病,那就以寒郁化热为多,可在温化中兼用清凉的治法。例如古方小青龙汤是温宣的方子,小青龙加石膏汤就是温宣兼清的方子。这两张方子,如果用得恰当,都有一定疗效。又如厚朴麻黄汤治疗咳逆上气、脉浮(“上气”是喘的意思,“脉浮”表明外邪未退),方中用麻黄、细辛解表定喘;厚朴、杏仁降气平喘;干姜、五味子止咳,这两位药都是主治咳逆上气的,五味子益气温敛,干姜温开,两者同用有很好的效果;半夏化痰,石膏清热;小麦和中。这一方之中就包括了解表、平喘、清热等几种方法。


    再如泽漆汤治疗咳逆、上气、脉沉,那是表邪渐解,要兼顾正虚,所以紫苑、白前止咳平喘;半夏、泽漆泄化痰水;桂枝、生姜温开;黄芩清热;人参、甘草扶正补虚。一方之中也包括了祛邪、化痰、温、清等法。厚朴麻黄汤与泽漆汤用脉浮、脉沉来区别有邪、无邪,虽不一定可靠,但对辨证是有启发的。

    以上是病情复杂,综合治疗的方例。至于单纯偏温的,以射干麻黄汤为最好(麻黄、射干、紫苑、款冬花、细辛、五味子、半夏、生姜、大枣)。

    上述各方都是在发病阶段使用的。个人的体会是:治疗上很少有一定不变的类型,只有初、中、末期的分别。初期是重在祛邪,中期要邪正并顾,末期着重于扶正。在临床上,纯寒宜温的有,温而兼清的也有,纯热宜清的就很少(这是个人局限的体会)。至于纯宜清润的,则是肺燥肺痿,咳逆上气,少痰无痰,或者吐的是涎沫,那是属于麦门冬汤、清燥救肺汤一类的证治,这是否也算“慢性气管炎”的范畴,可以研究。

    关于咳喘的验方,临床上用得很多,自己没有用过的不说,已经用过的如定喘汤(有麻黄、款冬花、黄芩、苏子、杏仁、甘草、银杏肉、半夏等),对寒郁化热的很有效果,这是《证治准绳》的方子。黛蛤散用麻油调服,治疗咳嗽、面浮,是宋代草医的单方,我曾用来治疗咳喘痰内带血,合泻白散煎服,屡屡有效。体虚,喘得厉害,但咳嗽轻微,汗多的,用生脉散煎汤,化服《局方》牛黄丸一粒。阳虚咳喘、痰鸣的病人,借用阳和汤的方意,用熟地、鹿角霜、甘草、白芥子再加紫苑、款冬花、杏仁等,也有效果。但没有大量的病例,不能说明问题,仅供参考。

    对于炎症的证治,我从前望文生义,以为消炎就等于清热。有人认为祛寒也是消炎、发汗也是消炎,我觉得也有一定道理。这里只谈夹热和化热的治法。从前用这一类药物,不论石膏或黄芩,都是和麻黄、细辛等辛温开泄药同用的。唐代许敬宗认为:用药只宜单味,“力专气猛”,效果好;多味同用,就有牵掣。宋代寇宗奭却认为:病久夹杂,必须复方。我认为应从两点论来分析问题,两种说法,各有所宜,不可一概而论。

    至于宣肺、肃肺、清肺、润肺的药物:宣肺如麻黄、牛蒡等。肃肺如桑白皮、枇杷叶、杏仁、苏子等。清肺分两种,一是清养肺阴,如沙参、麦冬、花粉、玉竹等;二是清泻肺热,如桑白皮、地骨皮、黄芩、马兜铃等。润肺也分温清两法:清润法即在上述养肺阴药中再加阿胶、百合等;温润法如《时病论》用紫苑、百部、款冬花、松子仁、杏仁、陈皮、冰糖(“温润辛金法”),甘草干姜汤、麦门冬汤也属温润之剂。以上诸法大都是复用的,例如宣、肃同用,清、润同用,清、肃同用,清宣、润肃同用。

    肺燥宜润。关于燥气的性质,费伯雄说得很好:“燥者干也,对湿言之。立秋之后,湿气去而燥气来,初秋尚热,则燥而热;深秋既凉,则燥而凉。”所以临床上治燥咳,有温润、凉润二法。寒燥在表用杏苏散(苏叶、杏仁、前胡、茯苓、半夏、陈皮、甘草、桔梗、枳壳、姜、枣),《温病条辨》:“燥伤本脏,头微痛,恶寒,咳嗽稀痰,鼻塞,嗌塞,脉弦,无汗,杏苏散主之。”燥热伤肺用清燥救肺汤(桑叶、石膏、人参、甘草、麻仁、阿胶、麦冬、杏仁、枇杷叶,人参可用太子参或沙参代),《医门法律》:“气促干咳,无痰或少痰,咽喉口鼻干燥,舌干苔少,或痰中带血,用清燥救肺汤”即是。

    咳嗽有甚于晨,或甚于晚,如何解释?一般来说,晨起咳嗽,痰先稠后薄的,属肺脾湿痰;甚于晚或在午夜后更甚的属肾虚。但这不是主要的,仍当看具体情况。

    关于老年慢性气管炎“咳、痰、喘、炎”四大症的治疗,个人的点滴体会:一般性治疗应以化痰为主,化痰方中以二陈汤为主。痰多的用六安煎即杏仁、白芥子加二陈汤;夹热的加黄芩、黛蛤散、贝母、海浮石;消痰用白芥子、莱菔子、雪羹汤(海蜇头、荸荠);涤痰用皂荚丸、葶苈大枣泻肺汤等;豁痰用枳实、郁金、远志;滑痰用竹茹、竹沥。涤痰法在运用时应注意体质,如果体虚久病须慎用,或以不用为好。以上所举的药物都是用于咳嗽痰多的,至于礞石滚痰丸、指迷茯苓丸、导痰汤等,一般习惯不作为止咳化痰之用,不列在内。

    在支气管炎初起的治法中,大都须包括治感冒在内,因其痰多、咳嗽、气喘往往是感冒引起的,一般用辛温解表或兼用清热的药物。至于预防感冒的方药,着重在补助正气,正气胜自能卫外,外邪就不易侵犯。容易感冒的人用玉屏风散是好的,但也不能常服或长服(以防闭邪,或邪重则非防风所能祛),用药方法还应根据体质需要,分别处理。另外,平时加强锻炼也很重要。

    总之,治疗咳喘,中医有几句名言:“治咳嗽不离乎肺,不限于肺”“治实必顾虚,治虚必顾实”“实喘治肺,虚喘治肾”,我认为很有道理。咳喘虽是两证,但咳久可以致喘,喘亦可由咳引起,所以两证常难以截然划分。




    二·孙曼之老师分析医案思路

    2013年春,黄剑、林杰、李辛去渭南请教孙老师,跟诊三天。每天晚上,孙老师挑选当日医案为大家详细分析。今征得孙老师同意,与大家分享,愿有心人得之。在此,感谢黄剑接引之力,感谢孙老师大慈大悲、知无不言、言无不尽。

    病例一
    孙曼之:病人的主诉是这样,太阳穴发木两个月,青光眼减压手术以后眼睛发胀两个月,手心潮红,汗出发热,术后眼中发木,左眼发胀,眼睛易流热泪。经过几次治疗以后,视力好转,眼睛发木基本消失,视力模糊不清减轻。但是到上一诊,3月28日,他说是视力清晰,眼左上角有麻木的感觉,还是手心潮红,用了这个方以后,到今天他来的时候,又感觉到模糊了,虽然远近都可以看清,原来看不清,但还有云雾的感觉,有点模糊。
    最后去掉了生地,加了枸杞,应该快好了。
    这个案子的关键点在于风药的应用。当然眼科的药就是用风药,这个本来是对的嘛,这一般人都知道。但是,我们用羌独防(羌活、独活、防风)这一组,这有它的特殊意义。你从这个案子就可以看出来,第一次就见效,对吧?每一次都见效。然后呢,最后一次不见效。
    最后一次不见效的原因,我和孟飞推敲了半天,原因是加了生地。生地药静,影响了风药的效果了。所以最后呢,我就说,既然是如此,他也快好了,应该把那个阳气升上去。火清了,火清了这都有石膏嘛,重坠嘛,不害怕伤一点阳气。而且到后期了,应该把气、血都升一下。所以就选了个枸杞,枸杞是升性,它和别的不一样,它是升的,所以它是眼科的药,就这个原因。那它是因为是红色的,红色、甘味就升,关键就在于味上。所以眼科,眼模糊的话,嚼几粒枸杞子,很快就有效果,一两天内就会有效果。
    所以就把这个生地去掉。从这个案子里面就可以看出来,那个风药和这个确实是相反的。就加了这个生地10克,就把它掩盖了,马上效果就慢了。
    李辛:流通性就差了。
    孙曼之:对,就这么个问题。羌独防,它的用法是,防风不是去上中下风吗?李东垣有一个去上中下风的那个方,它就是以防风打头的。羌活是祛湿,独活是祛风的。这是相反的,这个理解是对的,古人有这样的说法。因为羌活是从上往下,独活是从下往上。从下往上当然是祛风的,从上往下当然是祛湿的。古人名家分析的对。有的人他没动脑子,就简单的说这个祛湿、这个祛风,刚好说了个反。因为一个是升的,一个是降的,从口味上也能尝出来,一个辛烈、辛温,一个就带点甘味、苦甘。
    李辛:我有个问题,那这个病人他是属于比较结实的,比如说是属于结实这个体型的,还是清瘦这个体型的?
    孙曼之:属于大西北的典型体型。黑色。虽然是吃素,但是健硕、比较健硕。
    李辛:肌肉腠理比较结实,因为他明显是里边有瘀热在里边,所以吃风药透出来。
    孙曼之:怎么知道瘀热呢?手心潮红是个很重要的条件。你不管脉评得怎么样,不管你分析怎么样,不能不考虑这个问题。首先毕竟是脾胃。
    李辛:枸杞子会不会增加他的粘性?他本身就比较滞瘀。
    孙曼之:是这样考虑。枸杞子对于那个风药的运用,它不会有很大的问题。但是,生地就会有,对吧?再一个是,枸杞子它的升阳,它的这个性能是和它的红色,和味甘有关系。这个(枸杞子的升阳作用)就和这个(滋腻)没有很大的关系(枸杞子升阳的作用一定程度上增加了本身药物的流动性,也就消减了滋腻的特征)。可是呢,它为什么会应验啊?因为有石膏,有黄芩,有龙胆草。我们算了一下,有三样甘凉和苦寒的药。所以放一样枸杞不会有事,是这样算,如果没有这三样的话,那你可能也有问题。他本来就是阳热体质嘛,应该说他是湿热体质。
    林杰:他舌苔厚腻。
    孙曼之:嗯,再一个我也问了,他平素汗少,汗少的人是相对的血虚,那就有内热,汗少肯定有内热,而汗少的人往往是血虚。所以他虽然体质挺好,劳动人民嘛,但是他毕竟还是血虚。所以我们用药,应该别过头,那到一定的程度就可以了。到这个程度呢,为什么要加枸杞,就这个考虑,对他体质的考虑。

    病例二
    这个人和那位相似,但用药有一点不一样,他就是因为大便干燥难解,前一个方子石膏用得轻,现在要用50克,不过主要的很相似。再一个,这个人还有个问题是他的肝火旺,强光下都加重,畏风也畏光,所以加了木通和栀子。木通和栀子,它是张景岳的“抽薪饮”的主药。古方的应用,我是学叶天士的方法,抓住它的精髓。它可能是六样药、七样药,但是最关键的就是这两样药。所以一说有心火、有肝火,我就老加这两样。就是这个用法,这也是叶氏的用法,来源就是张景岳的“抽薪饮”。
    林杰:老师,你刚才那个里面呢,石膏50克是一起煎呢,还是先煎,还是冲服?
    孙曼之:嗯,就一起煎。因为我们这儿的石膏它都打成碎末。山西和陕西是石膏的产地。他们这个石膏一般都没那块头,而且都很细,做得很细。所以我煎呢,大不了给他嘱咐一下,沉淀以后就行了,它容易煎出来的。
    林杰:像您这边胡黄连,两克分冲是粉末吗?
    孙曼之:冲粉末。
    李辛:这个玉片是?
    孙曼之:玉片就是槟榔片。我们这儿习惯成写成玉片。

    病例三
    这个人应该是个56岁,病例上没写,应该是偏瘦、偏黑,这是直肠癌嘛。
    这个药的思路是这样的。
    长期的嗜酒,有湿热,手心潮红,造成了大肠的湿热。大肠湿热的熏蒸,又造成了癌症,就是这样产生的。我们说的热浮长,热的性质它就是浮长。所以,得癌症,一个很重要的原因就是受热。包括吃得热、穿得厚,都会得癌症。在我们这个地区,这个特征是特别明显。因为这里的气温比较低,而且气候比较干燥。再加上生活条件差一点,很容易辨别出来。
    你一问,你看他到现在的天气,还穿那么厚,光知道保暖。这边人最容易得肺癌,我现在手头有几个肺癌都是这样的。每一次见他都要说服一遍,但是他们不太相信,他们都是祖祖辈辈特别信奉保暖的人。因为西北冷,很多人特别重视这一点,就造成这个问题。癌症往往是和热有关系。湿热或者阴虚的热。
    这个病,怎么断它呢,因为嗜酒嘛,酒不光是热,也是湿嘛。对吧?再一个手心潮红,是一个最重要的要点。因为湿和热搅到一块以后,在脉象上没有特殊的表现,湿热病脉象一般都是软、弱,没有很大的起伏,这是湿热病的特点,湿性粘滞的特点。在脉象上是这样,没有特异性。
    所以,这个诊断病史是很重要,这个手心很重要。他手心潮红,和那个人一样手心潮红,一问,他果然是喝酒喝多了,喝了一辈子。他很自豪:“我这一辈子每天都要喝多少……”,他就这个得的病。
    湿热病的表现呢,就是大便次数多,不利。我们经常见有的人,你问他大便,他都不利,他要蹲半会,你看他拿着书,拿着报纸去大便的人,他都是湿热。他一般来说,十个有九个半他都是湿热的,这是普通的规律。这个湿热的诊断就是这样子建立起来的。虽然你从他外表上看,也没有什么特殊,但是经常喝酒就决定了。
    再一个,这一点和西医是相通的。西医说是肝症,那中医就是手心潮红、湿热。不过你没严重到那个程度,可能仪器看不出来,化验的指数没达到,但不等于他就没这病,他是朝那个方向发展了。至于这个治法,是“叶氏茯苓饮”。
    “叶氏茯苓饮”一共有六味药,这里面去掉了杏仁。因为他胃不疼,他饭量也很好,所以就去掉了杏仁。杏仁是降胃气,从肺上降。然后加了一个,把那个黄连改成胡黄连,性质相似,加了一个槟榔和蚕砂。
    蚕沙是《温病条辨》里面祛湿热的很重要的药、基本的药。因为它是大便,既然是大便,就可以把人的大便也带出来,同气相求往下降,污浊秽浊往下走。至于槟榔,它不是大便厚重不利吗?应该用槟榔,应该用大腹皮,这是常见的药方。
    林杰:老师,如果这个大便黏腻呢?会黏在那个马桶上,不容易冲走呢,也是湿热?
    孙曼之:对,那是湿热。在城市里头就好问。他有时候说,诶,我大便有,也不需要看报纸。那你就再问,你那好冲不?他说就那一点麻烦,冲一下还冲不下来,还得冲两下。这个就是湿热。不过,他没有达到很严重的程度就是了。现在随着生活水平的提高嘛,湿热就越来越多了,对吧?
    然后我再说一下,就是这个药,这个都不用说了,“叶氏茯苓饮”就是半夏、陈皮,这是“二陈汤”,然后用枳壳,大便厚重就用枳壳。这个就是传统的用法,传统的加减法。茯苓是降胃气的,所以叫“茯苓饮”。
    胡连呢,它和川连有什么不一样?川连是苦能坚阴,喝了以后一般来说大便都能成形。即使是肠胃不热,它都能成形,事实证明这一点。诶,你看那个西药,他们做的那个片剂,有的人,从中医的观点来看,他就不应该是热证,可是呢老百姓还喝它,一喝大便成形,效果挺好的,就是因为黄连有坚阴的效果。不光是泻热,而且还能坚阴。厚肠胃是因为它能降胃气,因为胃气是以降为健,以升就弱了,以降为健。坚阴,所以大便能成形,适合于大便稀一点的人。
    它为什么会有这个性质?因为它生长在海拔三千米以上,传统的说法都是五千米以上。现在黄连不是种植得也多了,它是三千米以上(海拔),越高,黄连的品质越好,效果越好。到那个海拔的话,那就是水都结成冰了。所以,它就吸收了这种气儿,冰气儿,水结成冰的这种气质、性质。所以它就带有一种坚阴的性质。
    胡黄连呢,也是生长在四川,它叫胡黄连呢,就是最初从外国发现的。回头一看,咱们中国还有,呵呵,其实四川还多。它生长在两千米以下(海拔),比较潮湿的地上,它能在潮湿的土地上生长,它就具有燥湿的能力,能抗拒那个环境,而且,它有泻湿的能力,就是说它喝了以后,它能把湿泻下来。
    我过去曾经注意过,因为我看医案多,我看到过去的医案上,不是治疳证吗,小儿疳证,就是吃着了,湿热,所谓的疳证就是食积。食积也就是一种湿热。他喝了以后,我注意到过去的医案,他一喝就拉,一拉就好了。
    我一看这事,还曾经专门翻书找,胡黄连能不能泻。找不出来,没有这种说法,可是我看过去那个好多老中医的医案和古人的医案,他们都是把这打成面,一冲服,他就拉了。所以我就想它很可能有拉的性质。后来呢,我又因为治湿热的困难,用蚕砂呀、玉片呀、大腹皮呀、枳壳啊,效果并不满意。所以我就一直觉得没有一个好的、很理想的药,能让它把大便爽一点的药,让湿气能够更快地排泄。
    后来呢,我就想到了古人治食积用胡黄连。我过去治食积也用胡黄连,它好像一喝就拉,但是拉得不很厉害,我觉得湿气往下走了。然后我就查了一下资料,说是胡黄连生长于四川,生长于两千米以下(海拔),这是和黄连的不同。就在这儿,哎呀,我一想,对,它是低域,能够有排湿的作用,它和下水道一样,取了下水道的同气,它有那种气儿,和黄连刚好是相反,虽然它们都是极苦极苦。
    后来为了证实这一点,我自己先试,我一喝,果然就拉,嘿嘿,证实了这个问题。可是书上从来不说这个“拉”,就是因为人家的本性就是泻湿热,不是泻药,人家就不需要注出来,可实际上它就有这种作用。
    所以从这方面,从这以后我就掌握了这方面的一些经验,湿热严重,需要大便爽利的时候,就冲(胡黄连粉)。熬都不行,要冲,冲成面。冲面是散剂,散之散矣,它可以散。
    一般的效果是,一次冲1克,就可以大便一次到两次,溏便,不是很稀,但是大便就利了,爽了。湿热重的人,就这样长期地喝,一个月、两个月。像痔疮这一类的病,肛门的痈肿这一类的病,它喝一喝就好了,慢慢慢慢就把它湿热消了。
    胡黄连这个药挺好的,和川黄连刚好是相反。川黄连坚阴,胡黄连把湿气往下走。
    李辛: 孙老师,我有个问题,喝酒的人很多,不是每个人都会得癌症,就这个案例来说,他会不会有下元虚的这种情况?
    孙曼之:咱们要看他的病史,从病史上用逻辑的推理。辨证论治,其实是病史第一,当下的四诊还是第二位的。
    它是当下的体质,当下的体质所以形成的原因,就要问他的历史。就像这个病,去年十月份,因为大便厚重不下,我问他,他说怎么都拉不下,太痛苦了。我问是干的还是稀的?他说是稀,稀而拉不下,很痛苦。因为这才到医院,到医院以后,人家就说是癌症,直肠癌。
    从病史上来看,他是大便后重不下;从形体来看,他是黑人,比较健壮;再一个他手心潮红,这是实证;如果手心是苍白的,那是气血都不足,这是很显然的;再一个,嗜酒;他到现在还穿得很厚。
    一般来说,穿得薄厚,和父母有关系,父母老那样强调,就和我们一样,我们的家庭就是这样,我深有体会。我的爷爷,我的姥爷爷啊,一直到我妈啊,他们一代一代都很重视保暖。我从小身体弄坏都是这个原因,睡那热炕啊……
    所以像他这种情况,手心潮红,当时看他还穿着棉衣。他说:诶,穿厚点不得病。就这样,他又嗜酒了一辈子。所以从这三点上来看,他不会是虚证。所以,这个问题都要看,从病史上来探讨。
    这样的话,才能落到实处。就说,一个病我没治好,在哪一方面我可能分析有问题,哪一方面不会有问题,我就不疑惑了,那很快能找出咱们用药不对的原因,否则就没信心了。

    病例四
    李辛:郝月鑫,男,72岁,渭南市,老家河南人。2013年2月23号第一次来,两手弦滑,微硬,84次,舌红苔薄、黄腻,中小裂,主诉是糖尿病五到六年;全身起疹、疼痛,前阴为主、痒,年前开始身上起疹,裆部尤多;一周前空腹查血糖8.7;08年晕倒住院,查血糖14.4,住院后,用胰岛素控制;恶热、易汗,有烘热。眠稍艰,寅时易早醒;头胀、疼,无手术史。知饥、纳旺,口苦、口气、口干;大便干,一天一次,午后脘胀,就是胃胀;饮水多,小便黄,夜尿两到三次,白天并无小便频急;阴囊潮湿。
    孙曼之:大致能说明的一个问题、思路就行了。他是全身起疹,而且是阴囊最多。阴囊湿疹,在西医上也是个很难治很难治的病。
    我刚开始学医的时候也知道这是最难治的病,我的病人还到赵秉南那儿治,赵秉南治不好,回头我给他反而还见效了。那个时候,我都不太懂,但人家说是很难治很难治。现在来看并不难治,因为你掌握了病机,掌握了辨证方法。
    像这个,他是全身都起疹子。糖尿病,这个咱们不管它。第一次治疗不对。当时第一次的判断,因为强调的是知饥、纳旺,他饭量很大,再个一想他是糖尿病,所以就清阳明的热,清阳明的热能够抑制他的饭量。他皮肤的痒呢,这些没顾上。
    所以这个思路不对,虽然纳旺可以清阳明热,但是你清阳明热不能治他的阴囊潮湿、湿疹,也不能治全身的皮肤瘙痒。所以他第一次没见效。
    第二次呢,就给他换成风药,因为全身的瘙痒,下半身尤其严重,两腿无力,两腿无力不是湿邪嘛。手心潮红,是湿热的表现。所以呢就用了风药,这四味。
    然后呢,阴囊不是属于厥阴嘛,就用柴胡、黄芩、龙胆草,这几样应该是清厥阴的火,加上木通和桑枝,这个是清心火的。抽薪,抽肝火的来源,脾胃火的来源。它是脾胃和肝火熏蒸,然后湿热往下注。湿是从脾胃来的,火是从肝来的,然后往下走。
    所以,治湿热就用这个思路。然后呢,又用苦参和地肤子,这两样 ,一个去湿为主,一个清热、止痒为主。当时是希望能够治他的阴囊。
    因为他说那个痛苦很大,这个喝了以后,身上的痒就减轻了。痒减轻了,顺着这个思路继续往前走。到后面这一诊的时候,身痒减,我今天问他减到什么程度?他说是:基本上不太痒了。偶然有一点痒,偶然有时候坐着,就感觉到有一点痒,一磨蹭又不痒了,基本上大劲过了。他说他下身的痒太严重了。一抓就流血水,而且是黎明前四五点为主、为多。
    那么这样来说的话。上一诊就已经用上半夏、茯苓、陈皮、枳壳,就已经苍术、“二妙(散)”合上,把已经以化湿为主了。化湿用了这么重的药,结果还不管用,他说是上次的效果最慢。
    所以今天就耽搁了一会儿,就分析了一下。全身都好了,是因为风药起了作用。上半身为风,下半身为湿。
    那么湿为什么不能起作用?湿,上一诊都用药了,可以说是已经把这些药都用全了。风能去湿,这是不用说了,而且用了“二妙散”,而且还用了“二陈”,结果还不如前面的效果好。
    所以,后来的分析是,脉象是洪大,再一问,他除了阴囊以外,两腿还发痒,这是湿往下走。阴囊烧灼不已,他不光痒,还烧、疼,那就是湿热往下注。最后从哪一点上醒悟到这个问题?一个是脉象,心率是80次,比较快,往前一看,他始终都比较快,都在80以上,再一个是洪大有力,不光洪而且有力。这个应该怎么解释?这个应该解释为湿热往下下,所以腿就无力。因为我推测到这一点呢,我就问他,你脉这么有力的,是不是腿没劲?他说走路确实越来越没劲。这是湿往下泻,是气往下掉。在这种情况下,就恍然大悟,那把气往上一提不是完了。
    然后再一看,前面都用了风药了,为什么还不能升?气虚,它里面有气虚的成分。不能因为脉象有力就认为它是实证,不是的,应该想到这个问题,他就是气虚,他72了,是个城市人,他不是农村那种强壮型的。所以呢,就是,最后用的是,二妙(散)还继续用,苦参、地肤子还继续,还加了个白鲜皮清热。为什么要加呢?因为要用黄芪。要用黄芪往上提,这个是黄芪,甘温,它容易造成热,那么就把这个苦寒就加重。加重后,让它就光发挥提升的作用,再不影响别的。
    再另外呢,因为它气血不足,仔细地看了下他口唇的颜色,形体这没记全。我当时让孟飞看了半天,他说是他黑,皮肤干躁,这没记上。他那个皮肤,手背都是黑的,上面像裂纹,皮都撑开了一样。都是小小的细裂纹,燥,血燥。血燥有相当的关系,所以就把归芍都用上了。
    再一个要用甘草,要用甘草的原因是,黄芪要升,必须有甘草。黄芪如果没有甘草,那升的力就弱得多了。虽然甘草不利于湿热,但还是得用,所以最后还是用了。
    这就是当时的思路。一个病,前面有效,上一次效果不好了,就得冷静下来仔细地分析。你必须找到他不好的原因,然后他才能继续地好,经常都是这样。
    就像那个眼睛的病人一样,最后那一诊不好了,不能放过,不能继续往前走了,必须要找出原因,这样才能叫他真正得痊愈。

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